メニューの終端です。

妊婦健康診査費の償還払いの申請

[2014年4月1日]

対象

 古河市健康づくり課に妊娠の届け出をし、受診票が使えない医療機関等(古河市と委託契約をしていない医療機関・助産所)において、妊婦一般健康診査を受診した人。
※受診日において古河市に住所を有する人が対象となります。

助成の範囲と上限額

 妊婦一般健康診査に要した費用を下記の額を上限とし、お支払いします。
 助成については、各受診票に記載された検査項目を基本として助成します。

第1回

  1. 基本的な健康診査
  2. 血液検査(血液型検査、貧血検査、血糖検査、HBs抗原検査、HCV抗体検査、梅毒血清反応検査、風しんウイルス抗体検査、HIV抗体検査)
  3. 子宮頸ガン検査
  4. 超音波検査
  5. HTLV-1抗体検査

上限額

 16,350円

第2、3、5、7、9、11、13、14回

  1. 基本的な健康診査

上限額

 5,000円

第4回

  1. 基本的な健康診査
  2. 超音波検査

上限額

 8,500円

第6回

  1. 基本的な健康診査
  2. 血液検査(貧血検査、血糖検査)

上限額

 6,000円

第8回

  1. 基本的な健康診査
  2. 超音波検査
  3. クラミジア核酸同定検査

上限額

 10,600円

第10回

  1. 基本的な健康診査
  2. B群溶血性レンサ球菌検査

上限額

 8,000円

第12回

  1. 基本的な健康診査
  2. 超音波検査

ただし、助産所で受診をするときは2.の検査を除く

上限額

 8,500円(5,000円)

申請時期

 健康診査を受けた日から1年以内に申請をしてください。

申請場所

 健康づくり課(古河福祉の森会館)へ持参。または、郵送での申請も可。

※郵送の場合は、下記の必要書類を健康づくり課まで送付してください。

申請に必要なもの

  1. 妊婦健康診査償還払い申請書兼請求書 様式2号
  2. 該当する妊婦健康診査受診票(結果記載)※必ず医療機関に結果の記載を依頼してください。
  3. 健康診査の受診日および結果の記載された母子健康手帳
  4. 該当する健康診査費の領収書等※必ず添付(受診者の名前が入っているもの)。
  5. 振込通帳:金融機関名、預金種別、口座番号、口座名義等
  6. 印鑑(銀行印でなくて可)

添付ファイル

Word Viewer の入手
docファイルの閲覧には Microsoft社のWord Viewerが必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Microsoft社のサイトから Word Viewer をダウンロード(無償)してください。

お問い合わせ

健康づくり課(古河福祉の森会館) 電話0280-48-6881

ご意見をお聞かせください

このページは役にたちましたか?
このページは見つけやすかったですか?

このページに関するご質問やご意見は、下記「お問い合わせ」へご連絡ください。

お問い合わせ

古河市役所 健康福祉部健康づくり課

電話: 0280-48-6882(代表・福祉の森) ファクス: 0280-48-6876

お問い合わせフォーム