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介護保険要介護・要支援認定申請書

[2016年11月1日]

 「要介護認定」を受けるには要介護認定が必要です。下記の申請書により申請ください。インターネット上の申請は受け付けておりませんので、下記の窓口へお願いします。

要介護・要支援認定申請について

申請できる場所

  • 健康の駅 介護保険課
  • 総和庁舎 市民総合窓口課
  • 古河庁舎 市民総合窓口室
  • 三和庁舎 市民総合窓口室

 申請される方が遠方の場合等は、郵送にて申請することができます。その場合は介護保険課宛に送付願います。

 送付先:〒306-0221 古河市駒羽根1501 

       古河市総和福祉センター「健康の駅」 介護保険課  電話0280-92-4921

申請できる人

申請は、本人や家族のほか、成年後見人、民生委員、居宅介護支援事業者、介護保険施設などに代行してもらうこともできます。

申請に必要なもの

  • 申請書(下記の様式をダウンロードください。また、窓口にも用意してあります)
  • 介護保険被保険者証(40歳~64歳の人は健康保険の被保険者証が必要です)

※申請書には主治医の医療機関名や氏名等を記入する欄があります。かかりつけの医師がいる人は確認しておきましょう。
※40歳~64歳の人は介護保険の対象となる病気(特定疾病)に該当する人が申請できます。主治医に病名と特定疾病に該当するかの確認をしておきましょう。

特定疾病一覧

  • 筋委縮性側索硬化症
  • 後縦靭帯骨化症
  • 骨折を伴う骨祖しょう症
  • 多系統委縮症
  • 初老期における認知症
  • 脊髄小脳変性症
  • 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
  • 早老症
  • 脳血管疾患
  • 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
  • 閉塞性動脈硬化症
  • 関節リウマチ
  • 慢性閉塞性肺疾患
  • 脊柱管狭窄症
  • 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症
  • 末期がん

申請書

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お問い合わせ

古河市役所 健康福祉部介護保険課

電話: 0280-92-4921(直通・健康の駅) ファクス: 0280-92-5594

お問い合わせフォーム


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