様式第1号(第6条関係)
広告掲載申込書
年　　月　　日　
古河市長　　　　宛て
住所　　　　　　　　　　　　　　
社名　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　 　FAX番号　　　　　

　次のとおり広告を掲載したいので、原稿を添えて申し込みます。
　なお、申込みに際して、古河市が法人市民税又は個人市民税、固定資産税及び軽自動車税の納付状況を調査することに同意します。

　1　広報古河
　　・掲載希望月数
　　　☐3箇月　☐6箇月　☐9箇月　☐12箇月
　　・掲載希望月（掲載を希望する枠の欄に○を付けてください。）
　 年
4月号	5月号	6月号	7月号	8月号	9月号	

10月号	11月号	12月号	　 年
1月号	2月号	3月号	

　※　この申込書に版下原稿案（縦45㎜×横85㎜）を添付してください。

　2　公用車(掲載する場合は○を付けてください。)
掲載希望車	広告場所	掲載期間	
	自動車	両側ドア・片側ドア(左)・片側ドア(右)	　　年　　月　　日
～
　　年　　月　　日
(　　　月間)	

　3　封筒(掲載する場合は○を付けてください。)
掲載希望封筒	枚数	掲載希望封筒	枚数	
　	市用(角2号)1面・2面	　	　	健康の駅用(角2号)1面・2面	　	
　	市用(長3号)	　	　	健康の駅用(長3号)	　	
　	市民総合窓口課窓口用	　	　	福祉の森会館用(角2号)1面・2面	　	
　	　	　	　	福祉の森会館用(長3号)	　	
　※　枚数は、10,000枚を最少単位とし、5,000枚を単位として追加できます。