様式第10号（第13条第２項関係）

墓地等管理者変更届出書

　　年　　月　　日　
　古河市長　　宛て

届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　㊞　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者名）
電話

　次のとおり	墓地
納骨堂
火葬場	の管理者を変更したので、古河市墓地等の経営の許	
可等に関する条例施行規則第13条第２項の規定により届け出ます。	
墓地等の名称		
墓地等の所在地		
許可年月日及び番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　号	
管理者	変更前	本籍		
		住所		
		氏名		
	変更後	本籍		
		住所		
		氏名		
変更年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
変更理由