様式第11号（第14条第１項関係）

墓地等経営許可事項変更届出書

　　年　　月　　日　
　古河市長　　宛て

届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　㊞　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者名）
電話

　次のとおり	墓地
納骨堂
火葬場	の許可事項を変更するので、古河市墓地等の経営の	
許可等に関する条例施行規則第14条第１項の規定により届け出ます。	
墓地等の名称		
墓地等の所在地	古河市	
許可年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　号	
変更の内容	（変更前）	
	（変更後）	
変更の理由		
変更年月日	　　　　　年　　　月　　　日