様式第6号(第10条関係)

年　　月　　日　

古河市長　　　　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
	(法人又は団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　

商店街空き店舗等対策事業補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金額の確定通知を受けた商店街空き店舗等対策事業補助金について、古河市商店街空き店舗等対策事業補助金交付要綱第10条の規定により、次のとおり請求します。

　1　補助対象事業名　　□　空き店舗賃借料補助事業
　　　　　　　　　　　　□　空き店舗改造費補助事業
　　　　　　　　　　　　□　イベント事業
　2　事業区域
　3　補助金請求額　　　　　　　　　　　円
　4　振込先
金融機関名及び支店名		
口座番号								
口座種別	　当座　　普通　　その他(　　　　　　　　　　　)	
フリガナ		
口座名義人		

※　この請求書は、個人にあっては自署又は本人確認書類の提示により、法人にあっては次の(１)又は(２)及び(３)に記入することにより押印を省略することができます。
　(１)　適格請求書発行事業者登録番号　T　　　　　　　　　　　　　　 
　(２)　発行責任者　　氏名　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　
　(３)　担当者　　　　氏名　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　
市処理欄
（個人用）	本人確認書類：運転免許証・個人番号カード・その他（　　　　　）	確認者