様式第4号(第8条関係)
年　　月　　日
　　古河市長　　　　宛て

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	(法人又は団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　

商店街空き店舗等対策事業実績報告書

　商店街空き店舗等対策事業が完了したので、古河市商店街空き店舗対策事業補助金交付要綱第8条の規定により報告します。
氏名
(法人又は団体にあっては名称)	　	
補助対象事業名	□　空き店舗賃借料補助事業
□　空き店舗改造費補助事業
□　イベント事業
　(店舗又はイベントの名称　　　　　　　　　　　　　　)	
事業区域	　	
事業期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで　　	
補助対象事業に要した経費	項目	総事業費	補助金交付額	自己負担額	
	空き店舗賃借料補助事業	円	円	円	
	空き店舗改造費補助事業	円	円	円	
	イベント事業	円	円	円	
	計	円	円	円	
資金調達状況	金融機関からの借入れ	円　　　　	
	自己資金	円　　　　	
	その他
(　　　　　　　　)	円　　　　	
	計	円　　　　	
事業の実績内容	　	
添付書類
　1　賃貸借契約書の写し
　2　工事契約書の写し
　3　収支決算書
　4　事業経費領収証の写し又は支払証拠書類
　5　施設の写真(イベントの場合は、事業当日の写真)
　6　その他市長が必要と認める書類