課長	副参事	課長補佐	係長	係	

様式第20号(第27条関係)
道路の位置の指定申請書及び申請図の写し交付申請書
令和　　年　　月　　日　

　古河市長　宛て

                 　　　　　　　
申請者	
住所又は所在地	
	
氏名又は名称	
	
代表者氏名	
	
電話番号	
	
窓口に来られた方の氏名	

　道路の位置の指定申請書及び申請図の写しの交付を受けたいので、古河市建築基準法施行細則第27条第1項の規定により申請します。	
　	1　使用の目的	　	　	
	2　道路の地名地番	　		
	3　指定(変更)年月日	年　　月　　日		
	4　指定(変更)番号	第　　　　　　　　　　　　号		
	5　備考	□　道路位置指定証明書
写しの交付に併せて道路位置指定の証明を申請する場合は、レ印を記入してください。		
　	
　※　申請者の氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。