様式第1号(第4条第1項関係)

公共基準点使用承認申請書

年　　月　　日　　

　古河市長　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　古河市公共基準点の使用について次のとおり申請します。	
使用目的	　	
使用期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで(　日間)	
測量地域	　	
使用する公共基準点の種類・番号	計　　点	
測量方法	　	
測量計画機関	名称	　	
	代表者	　	
	所在地	電話	
測量作業機関	名称	　	
	担当者	　	
	所在地	電話	
添付書類	1　位置図
2　測量士又は測量士補の資格を有することを証する書類の写し	
備考