様式第10号(第6条第4項関係)

公共基準点(一時撤去・移転)請求書

年　　月　　日　　

　古河市長　宛て

請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　古河市公共基準点の(一時撤去・移転)について、次のとおり請求します。	
一時撤去・移転理由	　	
請求場所	古河市　　　　　　　　　　　　番地先	
一時撤去・移転する公共基準点の種類・番号	　	
一時撤去・移転作業完了期限	　　　　年　　月　　日までとする。	
添付書類	1　位置図
2　その他	
備考