様式第11号(第6条第5項関係)

公共基準点事故報告書

年　　月　　日　　

　古河市長　宛て

報告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　古河市公共基準点について事故が生じましたので、次のとおり報告します。	
事故の発生日時	　　　　年　　月　　日午前・午後　　時　　　分頃	
事故の概要	　	
事故が生じた
公共基準点の場所	古河市　　　　　　　　　　　　番地先	
添付書類	1　位置図
2　その他	
備考