様式第12号(第9条第3項関係)

公共基準点設置工事しゅん工報告書

年　　月　　日　　

　古河市長　宛て

報告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで(承認・回答)を受けた公共基準点設置工事がしゅん工したので次のとおり報告します。	
工事件名	　	
工事場所	古河市　　　　　　　　　　　　番地先	
設置工事しゅん工日	　　　　年　　月　　日	
設置公共基準点の種類・番号	　	
工事請負者	名称	　	
	代表者	　	
	所在地	電話	
添付書類	1　位置図　2　精度管理表　3　成果表、網図の写し等　4　しゅん工写真
5　その他	
備考