様式第3号(第4条第4項関係)

公共基準点使用報告書

年　　月　　日　　

　古河市長　宛て

報告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　古河市公共基準点の使用結果について次のとおり報告します。	
使用目的	　	
使用期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで(　日間)	
測量地域	　	
使用する公共基準点の種類・番号	計　　点	
使用承認番号	　	
測量作業機関	名称	　	
	担当者	　	
	所在地	電話	
使用結果(精度)	　No.　　　　　～　No.　　　　　相対精度1：
　No.　　　　　～　No.　　　　　相対精度1：
　No.　　　　　～　No.　　　　　相対精度1：
　No.　　　　　～　No.　　　　　相対精度1：	
添付書類	1　位置図　　　2　基準点現況調査報告書
3　精度管理表　4　成果表、網図の写し等　5　その他	
特記事項	(故障点、異常点の状況を記載すること。)	
備考