様式第4号(第5条第1項関係)

公共基準点付近での工事施工届出書

年　　月　　日　　

　古河市長　宛て

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　公共基準点付近での工事を施工するので次のとおり届出します。	
工事件名	　	
工事場所	古河市　　　　　　　　　　　　番地先	
工事期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで(　日間)	
工事概要	　	
公共基準点の種類・番号	　	
占用企業者	名称	　	
	代表者氏名	　	
	所在地	電話	
工事請負者	名称	　	
	担当者	　	
	所在地	電話	
添付書類	1　位置図　2　断面図　3　平面図　4　引照点図　5　写真
6　その他	
備考