様式第5号(第5条第4項関係)

公共基準点付近での工事しゅん工報告書

年　　月　　日　　

　古河市長　宛て

報告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に届け出た公共基準点付近での工事がしゅん工したので、次のとおり報告します。	
工事件名	　	
工事場所	古河市　　　　　　　　　　　　番地先	
工事期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで(　日間)	
公共基準点の種類・番号	　	
公共基準点の状況	1　測量標の毀損状態：	
	2　構造物の毀損状態：	
	3　その他：	
工事請負者	名称	　	
	担当者	　	
	所在地	電話	
添付書類	1　位置図　2　しゅん工写真　3　測量資料　4　引照点図
5　その他	
備考