様式第6号(第5条第6項関係)

公共基準点復旧承認申請書

年　　月　　日　　

　古河市長　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　工事により支障を来した公共基準点を復旧することについて承認されますよう、次のとおり申請します。	
復旧理由	　	
復旧内容	　	
復旧場所	古河市　　　　　　　　　　　　番地先	
復旧する公共基準点の種類・番号	　	
復旧期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで(　日間)	
復旧工事請負者	名称	　	
	担当者	　	
	所在地	電話	
添付書類	1　位置図
2　その他	
備考