様式第8号(第6条第1項・第2項関係)

公共基準点(一時撤去・移転)(承認申請・協議)書

年　　月　　日　　

　古河市長　宛て

申請(協議)者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　公共基準点の(一時撤去・移転)について、次のとおり(申請・協議)します。	
一時撤去・移転理由	　	
工事件名	　	
工事場所	古河市　　　　　　　　　　　　番地先	
一時撤去・移転する公共基準点の種類・番号	　	
移転する場合
の候補地	　	
工事期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで(　日間)	
一時撤去・移転期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで(　日間)	
工事請負者	名称	　	
	担当者	　	
	所在地	電話	
添付書類	1　位置図　2　平面図　3　写真　4　測量士又は測量士補の資格を有することを証する書類の写し　5　その他	
備考