様式第19号（第13条第2項関係）
年　　月　　日　　

排水設備指定工事店変更届出書

　　古河市長　　　　宛て

指定(登録)番号　第　　　号　　　　
指定工事店名(商号)　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　古河市下水道条例施行規則第13条第2項の規定により届け出ます。
異動事項	新	旧	
ふりがな
指定工事店名(商号)	　	　	
添付書類	1　登記事項証明書(法人)	
　　　　　2　指定工事店証	
指定工事店所在地	電話　　(　)　　　	電話　　(　)　　　	
添付書類	1　住民票(個人)	
　　　　　2　登記事項証明書(法人)
　　　　　3　事業所の写真並びに平面図及び案内図
　　　　　4　指定工事店証	
ふりがな
代表者氏名	　	　	
添付書類	1　登記事項証明書(法人)	
　　　　　2　指定工事店証
　　　　　3　条例第12条第1項第3号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類(様式第10号)	
主任技術者氏名	　	　	
添付書類	主任技術者証の写し	
　(注)　指定工事店証の記載事項に変更がある場合には、同時に同証の書換え交付申請が必要となります。