様式第3号(第8条関係)
年　　月　　日　　

　古河市長　宛て

申請者(保護者)住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

児童クラブ負担金減免申請書

　児童クラブの利用に係る負担金について、次の理由により減額又は免除を申請します。

児童名（生年月日）	（　　　　年　　　月　　　日生）	
児童クラブ名	　　　　　　　　　　　　　　　児童クラブ	
減免の理由　(該当する番号に○印及び必要な事項を記入してください。)	
1	生活保護世帯であるため(市福祉事務所認定日：　　　　年　　月　　日)	
2	準要保護世帯であるため(市教育委員会認定日：　　　　年　　月　　日)	
3	ひとり親または両親のいない世帯（世帯の市民税所得割額77,100円）であるため	
4	り災したため(り災をした日：　　　　年　　月　　日)	
5	その他の理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
上記、減免の理由に該当する事項に関し、負担金減免の可否を決定するため、市が必要に応じて確認することに同意いたします。

　　　　　　　　　　　申請者（保護者）　氏　名