様式第6号(第9条関係)

年　　月　　日　　

　古河市長　宛て

届出者(保護者)住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

児童クラブ登録内容変更届

　次のとおり変更がありましたので届け出ます。
児童氏名（生年月日）	（　　　年　　　月　　　日生）	
児童クラブ名	児童クラブ	
変更内容	住　所		
	氏（続柄）	変更前：　　　　　　　　　変更後：　　　　　　　　（　　　）	
	勤務先	保護者等氏名（続柄）：　　　　　　　　　　　　　　　（　　　）

勤務先名：

電話番号：	
	世帯員氏名
（続柄）	追加：　　　　　　（　　　）	削除：　　　　　　　（　　　）	
	送迎者氏名
（続柄）	追加：　　　　　　（　　　）	削除：　　　　　　　（　　　）	
	その他		
※勤務先が変更になった場合は就労証明書を添付してください。