様式第1号(第2条関係)
博物館施設利用許可申請書
年　　月　　日　
　施設の長　宛て
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　)　　　　　　
(団体名称)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、博物館の施設を利用したいので申請します。
利用目的	　	
利用日時	年　　月　　日　　　午前・午後　　時　　分から　　
　　　　(　　　日間)　　(　　　時間)
年　　月　　日　　　午前・午後　　時　　分まで　　	
利用施設
(○を付ける。)	鷹見泉石記念館(和室)
奥原晴湖画室(和室)
古河街角美術館(展示室3・展示室4)
古河文学館(サロン・講座室)	
設備利用の有無	有・無	利用設備の種類	　	
利用人員	　　　　　人(男　　　人・女　　　人)	
減免	有・無	減免の理由	　	
利用責任者	(団体代表者)氏名　　　　　　　　電話番号　　　(　　)	
備考	1　古河市立博物館利用規則を遵守すること。
2　寄附金の募集又は物品の販売をしないこと。
3　館長の指示に従うこと。