様式第３号（第７条関係）
　　年　　月　　日　

農業委員応募申込書

　　古河市長　宛て

　私は、農業委員として応募します。
氏名	（ふりがな）	性別	
		男　・　女	
住所	
	職業	
			
生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日（　　　歳）	
連絡先	電話番号	
経歴	営農年数や農業関連団体等における役職の経歴等

農業経営の状況	主な経営作目

認定農業者の認定の有無	

応募の理由	

古河市農業委員会の農地利用最適化推進委員の推薦又は応募の有無	古河市農業委員会の農地利用最適化推進委員として
□　推薦を受け、又は応募している。
□　推薦を受けていない、又は応募していない。