様式第1号(第5条関係)
　	整理番号	　	
はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧助成券交付申請書

年　　月　　日　　　　　

　　　古河市長　　　　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　次の者がはり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧施術を受けるので助成券を交付されるよう申請します。	
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	電話番号	　	
　	
該当要件	　1　重度心身障害者等　　　　　　　2　満70歳以上の者	
確認書類	　1　高齢者台帳　　　　　　　2　住民基本台帳

　3　身体障害者手帳　　　　　4　その他(　　　　　　)	
処理欄	　1　交付　　　　　　　　　　　　2　不交付	
備考