様式第７号（第16条第１項関係）
指定施術機関指定事項変更届出書

年　　月　　日　
　古河市長　宛て

　　　　　　　　　　　　　届出者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　施術所名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　　）　　　　　　

　はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧施術費助成事業指定施術機関指定事項を変更したので届出します。

【変更内容】変更のあった事項についてのみ御記入ください。
変更事項	変更前	変更後	
商号			
代表者氏名			
代表者住所			
指定施術機関所在地			
指定施術機関電話番号			
施術者名及び対象施術（該当する施術に○を付けてください。）	氏名及び生年月日	氏名及び生年月日	
			
	対象施術	対象施術	
	１　はり　２　きゅう
３　あんま　４　マッサージ　５　指圧　	１　はり　２　きゅう　３　あんま　４　マッサージ　５　指圧　	
	氏名及び生年月日	氏名及び生年月日	
			
	対象施術	対象施術	
	１　はり　２　きゅう　３　あんま　４　マッサージ　５　指圧　	１　はり　２　きゅう　３　あんま　４　マッサージ　５　指圧　	
その他