様式第８号（第17条関係）

指定施術機関辞退届

年　　月　　日　
　古河市長　宛て

　　　　　　　　　　　　　届出者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　施術所名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　　）　　　　　　

　はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧施術費助成事業指定施術機関の指定を辞退したく届出します。

辞退理由		

	

【添付書類】　
指定施術機関証