様式第6号(第13条第1項関係)

はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧施術費助成金請求書

年　　月　　日

古河市長　　　　あて

請求人　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

			事業所名
(個人の場合、自署又は記名押印)

　次のとおり請求します。
　なお、振込先については、当機関が口座振替依頼書等により指定した口座とし、古河市が当該口座に振り込んだときは受領したものと認めます。
請求金額	円　　　　　	
助成券枚数	枚　　　　　	
指定施術機関名	名称		
	所在地		
	電話番号		
金融機関名	支店名	種目	口座番号	
		
1　普通

2　当座	

	

	

金融機関コード	支店コード			
				
フリガナ		
口座名義人		

　注意　はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧助成券を添付してください。