様式第１１号（第13条関係）

訪問理美容サービス事業実績報告書

年　　月　　日　

　　古河市長　　宛て

事業所所在地　　　　　　　　　　　　　
指定事業者名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月分の訪問理美容サービス事業について、関係書類を添付して報告します。

　１　訪問理美容サービス事業利用状況書（別紙）

　２　訪問理美容サービス事業利用券（　　月利用分）

　３　請求書（　　月分）
　別紙

訪問理美容サービス事業利用状況書

（　　年　　月分）

指定事業者名　　　　　　　　　　　　　　
No.	利用券番号	利用者氏名	住所	備考	
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	
　備考欄には、特記事項を記入すること。