様式第7号(第9条関係)

年　　月　　日　　

訪問理美容サービス事業指定事業者指定申請書

　　古河市長　　宛て

　訪問理美容サービス事業の指定事業者の指定を申請します。

事業者　事業所所在地　　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　　　　
　訪問理美容サービスを提供する者
氏名	住所	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　【添付書類】
　　1　理容師又は美容師の資格を証明する写し

　　2　訪問理美容サービスを提供するための設備及び器材の保管及び消毒の方法

　　3　出張業務開始届出済証の写し

　市記入欄
指定証番号	　	交付年月日	年　　月　　日	
備考	　	

別紙
訪問理美容サービスを提供するための設備及び器材の保管及び消毒の方法

事業者　商号　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　
設備及び器材の保管の方法	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
消毒の方法