様式第１０号（第13条関係）

訪問理美容サービス事業費用請求書

年　　月　　日　

　　古河市長　　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所所在地　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定事業者名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　
(個人の場合、自署又は記名押印)

　　次のとおり請求します。
　　なお、古河市が次の口座に振り込んだときは受領したものと認めます。

請求金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
利用券枚数	　　　　　　　　　　　　　　枚	
振込口座	銀行名	支店名	口座番号	
フリガナ		
振込口座名義