様式第12号(第15条関係)

年　　月　　日　　

訪問理美容サービス事業指定事業者指定事項変更届出書

　　古河市長　　　　宛て

事業者　事業所所在地　　　　　　　　　　　　
指定事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
　訪問理美容サービス事業指定事業者指定事項を変更したので届けます。
指定証番号	第　　　　　　号	　	
変更事項	　	
	新	旧	
ふりがな	　	　	
指定事業者名
(商号)	　	　	
事業所所在地	　	　	
ふりがな	　	　	
代表者氏名	　	　	
代表者住所	　	　	
電話番号	　　　　(　　)	　　　　(　　)	
設備及び器材の保管及び消毒の方法　　　別紙のとおり	
訪問理美容サービスを提供する者の変更	
氏名	住所	変更理由	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　【添付書類】
　　1　訪問理美容サービス事業指定事業者指定証
　　2　理容師又は美容師の資格を証明する写し
　　3　訪問理美容サービスを提供するための設備及び器材の保管及び消毒の方法
　　4　出張業務開始届出済証の写し