様式第3号(第6条関係)

成年後見人等報酬費用助成請求書

年　　月　　日　　

　　古河市長　　　　宛て

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
代理人(法定後見人等)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(個人の場合、自署又は記名押印)

　古河市成年後見制度利用支援事業実施規則第6条第1項の規定に基づき、後見人、保佐人又は補助人に係る報酬費用に対する助成について、次のとおり請求します。
　なお、給付については、次の口座に振り込み願います。

報酬付与の審判で決定された報酬額	(月額)
円　	助成決定額	(月額)
円　	
助成対象の後見等活動期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日(　　年　　箇月)	
助成金請求額	円　　　　	
振込先	振込先口座名義人	預金種目	
	(カタカナ)	・普通　・当座	
	振込先金融機関名	口座番号	
	(銀行名等)　　　　　(支店等)