様式第1号(第4条関係)

寝具類洗濯サービス利用申請書
フリガナ	　	生年月日	
利用者氏名	　	年　　　月　　　日　　　	
住所	古河市

電話番号　　　　(　　)　　　　　　	
要介護・要支援認定の有無	　無し　・　有り（　要介護（　）　・　要支援（　）　）	
申請理由	　	
	氏名	生年月日	
世帯構成	世帯主			
	世帯員			

				
				
　古河市長　　　　　　　　　　宛て

　上記のとおり寝具類洗濯サービスの利用を申請します。また、本申請に係る申請者及び世帯構成員の課税状況を調査することに同意します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　住所　　古河市
申請者
　　　　氏名　　　　　　　　　　印　電話番号　　　(　　　)	
寝具類レンタルの有無	有り	敷き布団　枚・掛け布団　枚・毛布　枚	無し	
　　※　自署する場合は、押印を省略することができます。
　　　　寝具類のレンタル料は、事業者が別途定める金額になります。
　市記入欄
交付年月日	年　　月　　日　　	利用券NO	　	
免除の有無	有　　・　　無	　	
備考