様式第10号(第8条、第13条関係)

誓約書

　下水道排水設備指定工事店指定申請者及びその役員は、古河市下水道条例第12条第1項第3号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　

　古河市長　　　　宛て

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　
事業所所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　	
　(注)　新規指定申請の場合以外は、「事業所名」は「指定工事店名(商号)」と、「事業所所在地」は「指定工事店所在地」と読み替える。