様式第7号(第8条、第9条関係)
年　　月　　日
排水設備指定工事店指定申請書
(新規・更新)
　　古河市長　　　　宛て

　古河市下水道条例第11条第2項の規定により申請します。
申請者	ふりがな
商号	　	
	ふりがな
代表者住所・氏名	
電話　　(　　)	
	ふりがな
事業所の名称	　	
	ふりがな
事業所の所在地	
電話　　(　　)	
　添付書類
　1　履歴書及び工事経歴書
　2　誓約書
　3　個人の場合は、申請する者の住民票
　4　法人の場合は、登記事項証明書
　5　申請する者の所在する市町村の市町村民税納税証明書
　6　印鑑登録証明書
　7　使用印鑑届
　8　事業所の写真並びに平面図及び案内図
　9　従業員名簿
　10　選任主任技術者名簿(新規・更新)及び雇用関係の書類
　11　選任する主任技術者証の写し
　12　所有機器調書
　13　その他市長が必要と認める書類