様式第35号(第28条関係)

下水道使用料等減免申請書

年　　月　　日　　

　　古河市長　　　　宛て

　古河市下水道条例第37条の規定により使用料・延滞金を減免されたく申請します。
使用者	住所	　	
	氏名		電話	　	
排水設備等検査済票	第　　　　　　号	
市請求の額	使用月　　　　年　　月分～　　　　年　　月分	
	使用料　　　　　　　　　　円	合計　　　　　　　　　　円	
	延滞金　　　　　　　　　　円		
申請の額	使用料　　　　　　　　　　円	合計　　　　　　　　　　円	
	延滞金　　　　　　　　　　円		
申請の理由	　	
添付書類