様式第20号(第14条関係)

排水設備指定工事店廃止(休止・再開)届出書

　　古河市長　　宛て

年　　月　　日　　

届出者　　　　　　　　　　　　　

　古河市下水道条例施行規則第14条の規定により届け出ます。

ふりがな
指定工事店名	　	
指定工事店所在地	　	
ふりがな
代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由	　	

　添付書類　廃止届出書については、指定工事店証