様式第17号(第10条関係)

年　　月　　日　　

排水設備指定工事店証書換え交付申請書

　　古河市長　　　　宛て

　古河市下水道条例施行規則第10条の規定により申請します。
申請者	指定(登録)番号	第　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事店名(商号)及び所在地	電話　　(　　)　　　	
	ふりがな

代表者氏名		
	変更の内容及び理由	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
　添付書類
　　1　変更の事実を証する書類
　　2　排水設備指定工事店指定証(様式第16号)。ただし、排水設備指定工事店変更届出書(様式第19号)に添付した場合は、不要