様式第31号(第25条関係)

公共下水道使用変更届

年　　月　　日　　

　　古河市長　　　　宛て

　古河市下水道条例施行規則第25条第3項の規定により届け出ます。
使用者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
排水設備設置場所	古河市	
排水設備番号	第　　　　　　　　　号	
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日	
変更事項	変更前	変更後	
給水の種類	□水道水　　　□水道水以外
□併用	□水道水　　　□水道水以外
□併用	
用途区分	□家庭用　　　□営業用
□その他	□家庭用　　　□営業用
□その他	
構成人員	人	人	
　(注)　次の欄は、記入しないこと。
　	　	　	　	　	備考	
決裁	年　　　月　　　日