様式第10号(第17条第2項関係)

農業集落排水処理施設使用料等減免申請書
年　　月　　日　　
　古河市長　　　　あて

　古河市農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第17条第2項の規定により　使用料・延滞金・督促手数料　を減免されたく申請します。
使用者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
排水設備検査済票	第　　　　　　　号	
市請求の額	使用月　　　　　年　　月分　～　　　　年　　月分	
	　使用料　　　　　　　　円	合計　　　　　　　　　円	
	　延滞金　　　　　　　　円		
	　督促手数料　　　　　　　　円		
申請の額	　使用料　　　　　　　　円	合計　　　　　　　　　円	
	　延滞金　　　　　　　　円		
	　督促手数料　　　　　　　　円		
申請の理由	　	
添付書類