様式第9号(第15条第3項関係)

農業集落排水処理施設使用変更届

年　　月　　日　　

　　古河市長　　　　あて

　古河市農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第15条第3項の規定によりお届けします。

使用者	住所	　	
	氏名		電話	　	
設置場所	古河市	
排水設備検査済票	第　　　　　　号	
変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
変更事項	変更前	変更後	
　	給水の種類	□水道水　□水道水以外
□併用	□水道水　□水道水以外
□併用	
	用途区分	□家庭用　□営業用(　　　)
□その他	□家庭用　□営業用(　　　)
□その他	
	構成人員	人　	人