様式第18号(第11条関係)

年　　月　　日　　

排水設備指定工事店証再交付申請書

　　古河市長　　　　宛て

　古河市下水道条例施行規則第11条の規定により申請します。
申請者	指定(登録)番号	第　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事店名(商号)及び所在地	電話　　(　　)　　　	
	ふりがな

代表者氏名		
	理由	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
　添付書類
　　1　個人の場合は、住民票
　　2　法人の場合は、登記事項証明書
　　3　損傷した場合は、当該指定工事店証(様式第16号)