誓 　　約 　　書

私は、私及び役員等（役員として登記又は届出がされていないが、事実上経営に参画しているものを含む。）が、暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者に該当しないことを誓約します。
また、必要な場合には、関係機関に照会することについて承諾いたします。

　　年　　月　　日

古河市長　宛て

申　 請　 者
	
	氏名又は名称
	
	住　　　　所

	代表者氏名