様式第14号(第8条関係)

年　　月　　日　　

専属主任技術者名簿(新規・更新)

　古河市長　　　　宛て

指定(登録)　　番号　　　第　　　　号
事業所名(商号)　　　　　　　　　　　
郵便番号　　　　　　　　
事業所所在地　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

ふりがな	住所	登録番号	摘要	
専属主任技術者氏名				
　	郵便番号	第　　　　号	　	
　				
　	郵便番号	第　　　　号	　	
　				
　	郵便番号	第　　　　号	　	
　				
　添付書類
　　1　主任技術者証の写し
　　2　専属を確認できるものとして、次のうちいずれか一つ
　　　(1)　健保組合健康保険被保険者証等の雇用関係を証明できるものの写し
　　　(2)　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
　　　(3)　従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し
　注意事項
　　専属解除の場合は、名簿を別葉とするとともに、主任技術者証は原本を提示すること。