様式第7号(第8条、第9条関係)
年　　月　　日
排水設備指定工事店指定申請書
(新規・更新)
　　古河市長　　　　宛て

　古河市下水道条例第11条第2項の規定により申請します。
申請者	ふりがな
商号	　	
	ふりがな
代表者住所・氏名	
電話　　(　　)	
	ふりがな
事業所の名称	　	
	ふりがな
事業所の所在地	
電話　　(　　)	
　添付書類
　1　履歴書及び工事経歴書
　2　条例第12条第1項第3号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類
　3　個人の場合は、申請する者の住民票
　4　法人の場合は、登記事項証明書
　5　申請する者の所在する市町村の市町村民税納税証明書
　6　印鑑登録証明書
　7　使用印鑑届
　8　事業所の写真並びに平面図及び案内図
　9　従業員名簿
　10　専属の主任技術者の名簿及び雇用関係の書類
　11　専属の主任技術者証の写し
　12　所有機器調書
　13　その他市長が必要と認める書類