様式第２号（第７条関係）
妊産婦健康診査償還払い申請書兼請求書
年　　月　　日　　
　　古河市長　宛て
住所　　　　　　　　　　　　
申請（請求）者　氏名　　　　　　　　　　　
（自署又は本人確認書類の提示等により押印省略可）
電話番号　　　　　　　　　　　

　　妊産婦健康診査に係る償還払いについて、古河市妊産婦健康診査及び乳児一般健康診査実施要綱第７条第２項の規定により、次のとおり申請し、及び請求します。
健康診査受診者	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	〒
古河市	
	電話番号	　	
	母子健康手帳番号		単胎　／　（　　）胎	
申請する受診回数に○を付ける。	妊婦	　１　　　２　　　３　　　４　　　５　　　６　　　７
　８　　　９　　　10　　　11　　　12　　　13　　　14
　15　　　16　　　17　　　18以降（　　　　　　　　）	
	産婦	　１　　　２	
	妊産婦健康
診査受診回数	償還払い上限額（A）	受診者支払額（B）	請求額（A）又は（B）
いずれか少ない額	
妊婦	第１回	26,660円　	円　	円　	
	第２回	5,780円　	円　	円　	
	第３回	5,780円　	円　	円　	
	第４回	10,560円　	円　	円　	
	第５回	5,780円　	円　	円　	
	第６回	9,190円　	円　	円　	
	第７回	5,780円　	円　	円　	
	第８回	13,940円　	円　	円　	
	第９回	5,780円　	円　	円　	
	第10回	5,780円　	円　	円　	
	第11回	11,440円　	円　	円　	
	第12回	10,560円　
（5,780円）	円　	円　	
	第　回	5,780円　	円　	円　	
	第　回	5,780円　	円　	円　	
	第　回	5,780円　	円　	円　	
	第　回	5,780円　	円　	円　	
	第　回	5,780円　	円　	円　	
	合計	　	　	円　	
産婦	第１回	5,000円　	円　	円　	
	第２回	5,000円　	円　	円　	
	合計	　	　	円　	
右の金額を請求します。	円　	
振込先	名称	店　	
	口座番号	(普通・当座)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義	　	

　注　この様式は、適宜補正して使用することができる。
市処理欄	本人確認書類：
□マイナンバーカード（個人番号カード）
□運転免許証　□在留カード　□その他（　　　　　　）　
※その他については、官公庁が発行した顔写真入りの書類（「氏名及び生年月日」又は「氏名及び住所」が記載されたものに限る。）	確認者	
			
	確認方法：□提示　□提出（持参・郵送・電子申請）