新型コロナワクチン集団接種における間違い接種の報告について

令和3年5月2日（日曜日）に行った「新型コロナウイルスワクチン集団接種」において、当日午前10時30分から正午の間に接種を受けた269名のうち5名の方に誤って規定より濃度の薄いワクチンを接種した事案が発生しました。

当日接種された皆さま、並びに市民の皆さま、関係者の皆さまには心よりお詫び申し上げます。

規定より薄いワクチンを接種したことにより健康被害が生じる可能性はありませんが、該当者の皆さまには抗体検査を受けていただけますようご協力をお願いいたします。

今後の集団接種につきましては、薬液調製の手順を見直し、チェック体制の強化を図るなど改善策を実施してまいりますので、安心して接種を受けてくださいますようお願い申し上げます。

今後は、二度とこのような事案が起こらないよう対策を徹底し、再発防止に努めてまいります。

古河市長 針谷 力

1 概 要

令和3年5月2日（日曜日）、古河はなもも体育館で実施した集団接種において、使用済みの薬液瓶と未使用の薬液瓶を取り違えて、使用済み薬液瓶の残液にさらに生理食塩液で希釈をしてワクチンを調製した疑いがあり、午前10時30分から11時までの間に希釈・充填（注入）されたワクチンについて、規定より薄いワクチンを調製した可能性があることが判明しました。

2 経 過

・10時30分～11時（事案発生）通常トレーに乗っている薬液瓶がないことを発見し、全員で探したが見つけられなかった。

・14時 注射器1,100本でいったん作業を中止したところ、1,105本注射器を消費しており、使用した注射器の数が合わないことがわかった。

・14時20分 古河薬剤師会から市の担当者に経過報告。（一社）古河市医師会同席。市は原因究明し、報告書を作成するよう依頼する。

・（一社）古河市医師会および古河薬剤師会から、「高齢者先行接種に関する報告書」が市に提出され、薬液調製に関するインシデント報告を受け、事案の経緯と原因を確認する。

〇令和3年5月17日（月曜日）

・（一社）古河市医師会および古河薬剤師会へ再発防止に向け、慎重に業務に取り組むようお願いの文書を提出する。

3 原 因

注射器へ充填（注入）する作業において、使用後の薬液瓶に誤って生理食塩液を充填（注入）して希釈した。

4 被接種者への対応

・国や県、関係機関と協議しながら、今後の抗体検査等について個別通知をいたします。

(1)2回目の接種を受けていただき、その1～2週間後に抗体検査を実施する

(2)検査の結果、抗体価が低い方に予防接種を実施する予定

5 再発防止策

・薬剤師を増員し作業工程、作業エリアを見直す（役割分担やダブルチェック体制の徹底）

・作業工程を具体的に経験する研修会を開催し、作業内容を周知する。

・異変を確認したときは、いったん作業を止めて責任者と協議し判断する。