介護保険要介護・要支援認定申請書
「要介護認定」を受けるには要介護認定が必要です。下記の申請書により申請ください。インターネット上の申請は受け付けておりませんので、下記の窓口もしくは郵送にてお願いします。
要介護・要支援認定申請について
申請できる場所
- 健康の駅 高齢介護課
- 総和庁舎 市民総合窓口課
- 古河庁舎 市民総合窓口室
- 三和庁舎 市民総合窓口室
新型コロナウイルス感染拡大防止のため、申請者が遠方の方 及び古河市内の方も、郵送で申請することができます。その場合は高齢介護課宛てに送付してください。
送付先：〒306-0221 古河市駒羽根1501
古河市総和福祉センター「健康の駅」 高齢介護課
電 話：0280-92-4921
申請できる人
申請は、本人や家族のほか、成年後見人、民生委員、居宅介護支援事業者、介護保険施設などに代行してもらうこともできます。
申請に必要なもの
- 申請書（下記の様式をダウンロードください。また、窓口にも用意してあります）
- 介護保険被保険者証（40歳～64歳の人は健康保険の被保険者証が必要です）
※申請書には主治医の医療機関名や氏名等を記入する欄があります。かかりつけの医師がいる人は確認しておきましょう。
※40歳～64歳の人は介護保険の対象となる病気（特定疾病）に該当する人が申請できます。主治医に病名と特定疾病に該当するかの確認をしておきましょう。
特定疾病一覧
- 筋委縮性側索硬化症
- 後縦靭帯骨化症
- 骨折を伴う骨祖しょう症
- 多系統委縮症
- 初老期における認知症
- 脊髄小脳変性症
- 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
- 早老症
- 脳血管疾患
- 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
- 閉塞性動脈硬化症
- 関節リウマチ
- 慢性閉塞性肺疾患
- 脊柱管狭窄症
- 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症
- 末期がん
申請書
介護保険申請書（新規）
介護保険申請書（新規） (Wordファイル: 72.0KB)
介護保険申請書（区分変更）
介護保険申請書（区分変更） (Wordファイル: 53.5KB)
介護保険申請書（更新）
- この記事に関するお問い合わせ先
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古河市 高齢介護課
所在地：〒306-0221 茨城県古河市駒羽根1501番地
電話番号：0280-92-4921
ファクス：0280-92-5594
高齢介護課へのお問い合わせ
更新日：2022年04月01日