自衛隊への情報提供を望まない方へ

自衛隊への情報提供は法令等の根拠に基づくものですが、自衛隊に自己の個人情報の提供を望まない方への配慮として、本人、親権者などから「除外申出」の手続きをしていただくことにより、自衛隊に提供する情報から除外します。

古河市を所管する自衛隊茨城地方協力本部筑西地域事務所では、提供された情報をもとに自衛官および自衛官候補生に関する募集案内リーフレットの配布エリアを検討し、配布しています。そのため、「除外申出」の手続きをした場合でも、配布エリアに該当した際には、リーフレットが届く場合があります。

申出方法

除外申出書および必要書類を窓口持参又は郵送により提出

対象者

古河市に住民登録がある日本人住民のうち、令和6年4月2日から令和7年4月1日までの期間に18歳及び22歳に到達する方

受付期間

令和6年4月1日から令和6年5月31日まで
（毎年6月頃に自衛隊への情報提供を行っています。）
※窓口への提出は開庁時のみ
※郵送での提出は期間内必着

除外申出できる方と提出書類

（1）対象者本人による申出
・除外申出書
・本人確認書類の写し

（2）対象者の法定代理人（親権者、後見人など）による申出
・除外申出書
・対象者の本人確認書類の写し
・法定代理人の本人確認書類の写し

（3）任意代理人による申出
・除外申出書
・対象者からの委任状
・対象者の本人確認書類の写し
・任意代理人の本人確認書類の写し

（本人確認書類）
マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、健康保険証 等
※マイナンバーカードの写しを提出する場合は、顔写真のある面のみを提出してください。
※健康保険証の写しを提出する場合は、記号・番号・保険者番号を塗りつぶしてください。

提出先

窓口持参：総務課、古河庁舎市民窓口室、三和庁舎市民窓口室
郵送：〒306-0291 茨城県古河市下大野2248番地 古河市役所 総務課 宛

提出様式

除外申出書(PDFファイル:496.4KB)
委任状(PDFファイル:297.6KB)
記入例（除外申出書）(PDFファイル:535.3KB)
記入例（委任状）(PDFファイル:335.9KB)