要介護認定等に係る情報提供について
取扱い及び申請様式等
要介護認定等に係る情報提供については、古河市介護保険認定関係情報提供要綱に基づいて取扱いを行います。
申請様式
介護保険認定関係情報提供請求書 (Wordファイル: 19.3KB)
介護保険認定関係情報提供請求書 (PDFファイル: 72.5KB)
情報提供請求ができる人
1．被保険者本人
2．被保険者の法定代理人
3．被保険者の任意代理人
情報提供ができる資料
1．認定調査票（概況調査・基本調査）
2．認定調査票（特記事項）
3．主治医意見書（主治医の同意が得られたものに限る）
請求書提出先
請求の受付は高齢介護課の窓口で行います。
ただし、下記の場所で請求書類の預かりをします。下記の3か所で預かった書類については、高齢介護課に到着した時点で受付となります。
・総和庁舎市民総合窓口課
・古河庁舎市民総合窓口室
・三和庁舎市民総合窓口室
請求に必要な書類
本人が請求する場合
・介護保険認定関係情報提供請求書（様式第1号）
・本人確認書類
※運転免許証、住民基本台帳カード、旅券（パスポート）、健康保険被保険者証など
・印鑑（シャチハタは不可）
法定代理人が請求する場合
・介護保険認定関係情報提供請求書（様式第1号）
・法定代理人の本人確認書類
※運転免許証、住民基本台帳カード、旅券（パスポート）、健康保険被保険者証など
・法定代理人であることを証する書類
※発行後おおむね3か月以内のもの
・印鑑（シャチハタは不可）
任意代理人が請求する場合
・介護保険認定関係情報提供請求書（様式第1号）
・任意代理人の本人確認書類
※運転免許証、住民基本台帳カード、旅券（パスポート）、健康保険被保険者証など
・親族等であることを証明するために必要な書類（住民票、戸籍謄本等）
・委任状
・印鑑（シャチハタは不可）
請求書提出後の流れ
高齢介護課にて介護保険認定関係情報提供請求書を受付後、原則として30日以内に提供の可否を決定し、請求者へ決定通知を郵送します。
主治医からの情報提供についての意見が遅れている等、提供の可否について決定ができない場合には、決定通知の発送が遅くなります。
決定通知が届きましたら、通知に記載されている「提供の期日」の日に高齢介護課にて情報提供を行います。
〈費用〉
情報提供する資料のコピー代として、片面10円の費用がかかります。
郵送で請求する場合
遠方で直接窓口に来られない場合、郵送での請求も受付けております。必要書類のほかに、次の書類をそろえて高齢介護課まで郵送してください。
なお、不備があった場合には書類がそろい次第、ご返送いたします。
1．返信用封筒
※封筒に郵便番号、住所、宛名を記載し、返信用の切手を貼ってください。
2．コピー代として必要な金額分の定額小為替
※小為替には名前等記入しないでください。
※一人につき、提供資料1から3すべてを請求する場合は50円になります。
- この記事に関するお問い合わせ先
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古河市 高齢介護課
所在地：〒306-0221 茨城県古河市駒羽根1501番地
電話番号：0280-92-4921
ファクス：0280-92-5594
高齢介護課へのお問い合わせ
更新日：2020年11月30日