地域密着型サービス事業所
地域密着型サービス等の指定申請・変更届出・指定更新等様式
1.事業所の新規指定について
市内に事業所を開設し、介護保険の適用されるサービス事業を行うには、介護保険法の介護サービス事業者として指定を受ける必要があります。
新規指定を希望する事業者は、高齢介護課に事前相談のうえ、指定予定日の1か月前までに指定申請書を提出してください。必要書類は下記「4．様式」からダウンロードできます。なお、（押印不要）と記載してある様式については申請者の押印を求めないこととなりました。
地域密着型通所介護事業者 指定申請の手引き (Wordファイル: 55.5KB)
【新規】様式第1号 指定申請書（押印不要） (RTFファイル: 2.3MB)
2．変更届等の提出について
指定地域密着型（介護予防）サービス事業所の指定事項に変更があるときは、変更の届出が必要です。また、事業所を廃止・休止・再開するときも同様に届出が必要です。届書に必要書類を添えて高齢介護課まで届け出てください。
※例外的な取扱いとして、指定基準を満たしている場合に限り、管理者を除く資格要件が必須ではない職員(地域密着型通所介護、認知症対応型共同生活介護等の介護職員等)の変更については、他の変更事項の変更の際に届出をすればよいこととします。（管理者及び資格が必要な職種の人員の変更は、その都度、変更届の提出が必要です。）
【提出期限】
●事業所の変更の場合・・・原則、変更が生じた日から10日以内
●事業所の廃止・休止・再開の場合・・・原則、廃止・休止・再開の1ヵ月前まで
※廃止・休止・再開については、届出前に事前に高齢介護課にご相談ください。
様式
様式第3号 変更届（押印不要） (RTFファイル: 112.8KB)
様式第4号 廃止・休止・再開届（押印不要） (RTFファイル: 77.4KB)
変更届出書添付書類一覧 (Excelファイル: 29.8KB)
3.更新申請について
介護保険制度には、指定事業者の基準適合状況を定期的に確認するため、指定の効力に6年間の有効期間が設けられています。
現在指定を受けている事業者は、指定の日から6年を経過するまでに指定の更新を受けなければ、有効期間満了により指定の効力を失いますので、有効期間満了前に必要書類を高齢介護課へご提出ください。管理者は届出に漏れがないように注意してください。
指定更新申請に当たり、必要な書類は下記「4．様式」より様式をダウンロードし、使用してください。
【更新】様式第5号 指定更新申請書（押印不要） (RTFファイル: 137.4KB)
4.様式
地域密着型通所介護
別紙指定申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル: 15.6KB)
付表9－1-2（2単位目以降） (Wordファイル: 19.4KB)
参考様式1（勤務体制等） (Excelファイル: 41.0KB)
参考様式3（平面図） (Excelファイル: 16.5KB)
参考様式7（苦情処理概要） (Wordファイル: 30.5KB)
参考様式8（サービス提供実施単位一覧表） (Wordファイル: 34.0KB)
参考様式9‐2（誓約書）（押印不要） (Wordファイル: 45.5KB)
認知症対応型通所介護
別紙指定申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル: 15.8KB)
参考様式1(勤務体制等) (Excelファイル: 41.0KB)
参考様式2(管理者の経歴) (Wordファイル: 41.0KB)
参考様式3(平面図) (Excelファイル: 16.5KB)
参考様式5(設備・備品一覧表) (Wordファイル: 28.5KB)
参考様式7(苦情処理概要) (Wordファイル: 30.5KB)
参考様式8(サービス提供実施単位一覧表) (Wordファイル: 34.0KB)
参考様式9-2（誓約書）（押印不要） (Wordファイル: 45.5KB)
小規模多機能型居宅介護
別紙指定申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル: 16.0KB)
参考様式1(勤務体制等) (Excelファイル: 41.0KB)
参考様式2(管理者の経歴) (Wordファイル: 41.0KB)
参考様式3(平面図) (Excelファイル: 16.5KB)
参考様式5(設備・備品一覧表) (Wordファイル: 28.5KB)
参考様式7(苦情処理概要) (Wordファイル: 30.5KB)
参考様式9-2（誓約書）（押印不要） (Wordファイル: 45.5KB)
参考様式10（介護支援専門員一覧） (Wordファイル: 37.0KB)
認知症対応型共同生活介護
別紙指定申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル: 16.0KB)
参考様式1(勤務体制等) (Excelファイル: 41.0KB)
参考様式2(管理者の経歴) (Wordファイル: 41.0KB)
参考様式3(平面図) (Excelファイル: 16.5KB)
参考様式5(設備・備品一覧表) (Wordファイル: 28.5KB)
参考様式7(苦情処理概要) (Wordファイル: 30.5KB)
参考様式9-2（誓約書）（押印不要） (Wordファイル: 45.5KB)
参考様式10（介護支援専門員一覧） (Wordファイル: 37.0KB)
5.基準該当サービスの更新申請について
基準該当サービス事業所の登録（更新含む）に関して、必要な書類を下記よりダウンロードして使用してください。
短期入所生活介護
参考様式1（勤務形態一覧表） (Wordファイル: 124.0KB)
参考様式2（管理者の経歴書） (Wordファイル: 41.0KB)
参考様式3（平面図） (Excelファイル: 16.5KB)
参考様式4（部屋別一覧表） (Wordファイル: 37.0KB)
参考様式5（設備・備品一覧表） (Wordファイル: 28.5KB)
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古河市 高齢介護課
所在地：〒306-0221 茨城県古河市駒羽根1501番地
電話番号：0280-92-4921
ファクス：0280-92-5594
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更新日：2021年09月08日